Pagrindinis Klinikos

Smegenų mirtis (klinikinė ir instrumentinė diagnozė)

1968 m. Buvo paskelbti vadinamieji „Harvardo mirties kriterijai, pagrįsti smegenų mirtimi“. Jie pirmiausia postulavo galimybę diagnozuoti mirtį remiantis smegenų funkcijos nutraukimu. Pirmą kartą buvo vartojamas terminas „smegenų mirtis“..

Šiuo metu visame pasaulyje „smegenų mirtis“ yra apibrėžiama kaip visiškas ir negrįžtamas visų smegenų funkcijų, įskaitant kamieną, nutraukimas, užfiksuotas darbine širdimi ir mechanine ventiliacija..

Deja, tokios situacijos nėra neįprasta neurorezitaciniuose skyriuose, ypač pacientams, kuriems yra sunkus trauminis smegenų sužalojimas ar spontaniškas galvos smegenų hemoragija. Tokiais atvejais nemažas papildomas kraujo tūris patenka į neišplatintą kaukolės ertmę ir išsivysto progresuojantis smegenų tamponado patinimas. Šiuo atveju intrakranijinis slėgis padidėja tiek, kad jis pradeda viršyti sisteminį arterinį slėgį. Tokiais stebėjimais užfiksuotas vadinamųjų prieš cerebrinį grįžtamąjį kraują srautą atspindinčio patognomoninio „smegenų mirties“ modelis. 1981 m. Tai buvo parodyta atliekant eksperimentą su gyvūnais, modeliuojant progresuojančią intrakranijinę hipertenziją ir stebint hemo- ir smegenų kraujotaką, naudojant echo elektrografiją, ultragarsą (ultragarsą) ir transkranijinę (TCD) doplerografiją..

. kraujas iš širdies patenka į aortą, tada į bendrąsias miego arterijas, lėtai pasiekia bifurkaciją, o tada, negalėdamas „prasiskverbti“ į smegenis per vidines miego arterijas, juda pirmyn ir atgal ir (arba) iš dalies išsiskiria į išorines miego arterijas.

Taigi yra visuotinai pripažintas faktas, kad jei žmogaus, kaip asmens, mirtį neabejotinai lemia smegenų mirtis, tai smegenų mirtis absoliučiai atitinka intracerebrinės kraujotakos nutraukimą. Norint sustabdyti jau nenaudingas gaivinimo priemones, būtina greitai ir tiksliai užregistruoti smegenų perfuzijos nutraukimą. „Smegenų mirties“ problema tampa daug svarbesnė, jei tiriamas pacientas laikomas potencialiu donoru. Šiuo atveju moralinė ir teisinė gydytojų konsultacijų atsakomybė už smegenų kraujotakos sustojimą ir dėl to „smegenų mirtį“ neišmatuojamai padidėja. Daugelis problemos tyrinėtojų įsitikinę, kad absoliučiai neginčijamai diagnozuoti „smegenų mirtį“ nėra pakankamai klinikinių tyrimų, nes nė vienas iš klinikinių požymių neatspindi „smegenų mirties“ 100% tikslumu. Todėl ypač svarbu laiku ir tiksliai patvirtinti „smegenų mirtį“..

Buvo parodyta, kad visiškai nutraukus kraujo tekėjimą į kaukolės ertmę per 30 minučių padaroma negrįžtama žala neuronams, kurių atstatyti nebeįmanoma. Ši padėtis pasitaiko dviem atvejais:
• smarkiai padidėjus intrakranijiniam slėgiui iki sistolinio arterinio lygio
• širdies sustojimo ir netinkamo netiesioginio širdies masažo metu 30 minučių


Norint visiškai suprasti „smegenų mirties“ išsivystymą, atsirandantį dėl antrinio pažeidimo, esant laikinai anoksijai, būtina turėti supratimą apie intrakranijinio slėgio susidarymo ir palaikymo procesą bei mechanizmus, nustatančius mirtiną smegenų audinio žalą dėl patinimo ir edemos. Intrakranijinio turinio pusiausvyrai palaikyti naudojamos kelios fiziologinės sistemos. Šiuo metu manoma, kad kaukolės ertmės tūris nustatomas pagal šių verčių sumą:

Vtotal = Vblood + Vcj + Vbrain + VH2O + Vx

• Vtotal - dabartinis kaukolės turinys
• V kraujas - kraujo tūris, esantis vidinėse smegenų kraujagyslėse ir veninėse sinusuose
• Vczh - smegenų smegenų skysčio tūris
• V smegenys - smegenų audinio tūris
• VH2O - laisvo ir surišto vandens tūris
• Vx - patologinis papildomas tūris (navikas, hematoma ir kt.), Kurio paprastai nėra kaukolės ertmėje

Normalioje būsenoje visi šie komponentai, sudarantys kaukolės turinį, yra nuolatinėje dinaminėje pusiausvyroje ir sukuria intrakranijinį slėgį, lygų 8-10 mm Hg. Esant tokiai uždarajai kaulų struktūrai kaip kaukolė, kairioji formulės pusė yra beveik pastovi, o dešinieji komponentai gali pasikeisti. Nuolatiniai pulsuojantys intrakranijinio slėgio pokyčiai, sinchroniškai su Vcj ir Vblood pulsacijomis, gali būti matuojami invazinio panardinimo metodu arba echoencefaloskopijos metodu. Bet kurio parametro padidėjimas dešinėje formulės pusėje neišvengiamai lemia kitų sumažėjimą. Iš įprastų komponentų greičiausiai VH2O ir Vcss keičia tūrį, mažesniu mastu - V kraują.

Kuriant mirtiną smegenų pažeidimą, svarbų vaidmenį vaidina kraujo-smegenų barjero pažeidimas. Bet kurio jo komponento sunaikinimas sukelia vandens ir įvairių plazmos medžiagų prasiskverbimą į smegenų audinį, sukeldamas jo edemą. Tuo pačiu metu pokyčiai ateina labai greitai. Nesąmoninga būsena išsivysto per 10 sekundžių po smegenų kraujotakos nutraukimo, o visiška ne kraujo tekėjimas į kaukolės ertmę per 30 minučių negrįžtamai sunaikina pagrindinių centrinės nervų sistemos skyrių struktūrinį vientisumą..

Kūno su negyvomis smegenimis patologinė fiziologija

Smegenų žeminančio reguliavimo poveikio kūno organams ir audiniams nebuvimas yra sunki metabolinė trauma, pakeičianti visų sistemų veikimą. Norint geriau suprasti „smegenų mirties“, kuri neišvengiamai sukelia asistoliją, dinaminio vystymosi procesus, būtina trumpai pasigilinti į juos..

Pagumburio sekrecinių neuronų autolizė ir hipofizio kotelio užkimšimas dėl pleišto susidarymo diencephalone sukelia neurohipofizės pažeidimą, pasireiškiantį diabeto insipidus klinikoje. Šis vaizdas dažniau (iki 95% atvejų) išsivysto pacientams, kuriems būdingas ryškus masės efektas ir greitas dislokavimas, tuo tarpu esant difuziniams anoksijos-išemijos pažeidimams, cukrinis diabetas išsivysto daug rečiau..

Cukrinis diabetas pasireiškia:
• hipotoninė poliurija (daugiau kaip 4 ml / kg per valandą)
• sumažėjęs santykinis šlapimo tankis (mažiau nei 1,005);
• kaip rezultatas - dehidracija, hipomagnezemija, hipokalemija, hipofosfaturija ir hipokalcemija

Ne kartą buvo pažymėta, kad daugeliui pacientų, kuriems nustatyta „smegenų mirtis“, buvo išsaugota priekinės hipofizės hormoninė funkcija, kuri buvo naudojama kaip argumentas prieš pačios „smegenų mirties“ sąvoką. Šiuo metu šis reiškinys paaiškinamas hipofizės kraujo tiekimo ypatumais. Sustabdant smegenų kraujotaką, jis pirmiausia sustoja ertmėje, apribotoje dura mater. Tokiu atveju gali būti palaikoma liekama kraujo tėkmė ekstraduraliniuose vidinės miego arterijos skyriuose ir iš jos besitęsiančiose šakose, o tai leidžia kraujui pasiekti adenohipofizę. Tai patvirtina ir angiografinių, ir doplerografinių tyrimų rezultatai..

Dėl masinio katecholaminų išsiskyrimo dėl trauminės smegenų traumos ir kitų smegenų sužalojimų 42% pacientų dėl miokardo pažeidimo atsiranda kraujagyslių susiaurėjimas ir daugybė antinksčių hormonų išsiskiria į kraują. Manoma, kad šie mechanizmai gali paaiškinti dažną ūminės hipotenzijos vystymąsi, net jauniems pacientams. Tačiau hipotenzijos vystymosi mechanizmas labiau tikėtinas dėl to, kad nėra adrenerginio poveikio periferinių kraujagyslių tonusui, taip pat dėl ​​baroreceptorių jautrumo praradimo, širdies ritmo ir kraujospūdžio nekintamumo..

Taigi simpatinės-antinksčių sistemos suaktyvinimas daro žalingą poveikį miokardui ir gali sukelti plaučių edemą, mažai paveikdamas kitus organus. Dėl kraujagyslių tonuso praradimo ir hipovolemijos išsivystymo hipotalaminės-hipofizės sistemos fone sutrinka hemodinamika. Vykstančių negrįžtamų pokyčių rezultatas neišvengiamai yra asistolija..

DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI „Smegenų mirtis“

Paprastai galima išskirti du diagnostinių kriterijų tipus (jie yra glaudžiai susiję ir gali būti nagrinėjami tik kartu):
• Klinikiniai požymiai
• paraklinikinių metodų naudojimo rezultatų aiškinimas

Klinikiniai „smegenų mirties“ požymiai

Rusijoje diagnozės „smegenų mirties“ kriterijus reglamentuoja įstatymas „Dėl žmogaus organų ir audinių transplantacijos“. Jo priedėlis - 2002 m. Paskelbtas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 460 nustato griežtą gydytojų veiksmų sąrašą ir seka diagnozuojant „smegenų mirtį“. Klinikinė Rusijos protokolo, nustatančio „smegenų mirties faktą“, dalis, įskaitant apneetinio deguonies testo (TAO) parametrus, pažodžiui pakartoja 1995 m. Amerikos neurologijos akademijos ir EEB šalių rekomendacijas..

Taigi norint nustatyti „smegenų mirties“ diagnozę, šiuo metu reikalingi šie klinikiniai požymiai:
• šios būklės atsiradimo priežastis turi būti tiksliai žinoma
• neturėtų būti intoksikacijos, įskaitant narkotikus, pirminę hipotermiją, hipovoleminį šoką, metabolinę endokrininę komą, taip pat narkotinius ir raumenis atpalaiduojančius vaistus;
• klinikinio paciento tyrimo metu tiesiosios žarnos temperatūra turi būti stabili aukštesnė kaip 32 ° C, sistolinis kraujospūdis - ne žemesnis kaip 90 mm Hg.

Būtinas šis klinikinių požymių rinkinys:
• visiškas ir nuolatinis sąmonės trūkumas (koma)
• visų raumenų atonija
• nereaguojama į stiprius skausmo sudirginimus trejtakio taškuose ir kitus refleksus, kurie užsibaigia virš gimdos kaklelio stuburo smegenų.
• nepakankama mokinių reakcija į tiesioginę ryškią šviesą
• akių obuolių ramumas
• ragenos, okulofafalinių, okulobrėžinių refleksų nebuvimas (norint įvertinti pastarąjį, prieš tai reikia įsitikinti, ar nėra perforacijos sustingusios membranos, atliekamas dvišalis kalorijų testas).
• ryklės ir trachėjos refleksų nebuvimas (nustatomas atsižvelgiant į endotrachealinio vamzdelio judėjimą trachėjoje ir viršutiniuose kvėpavimo takuose, taip pat kai kateteris juda bronchuose sekrecijos aspiracijai).
• savaiminio kvėpavimo stoka (šio fakto užregistruoti negalima paprasčiausiai atsijungus nuo ventiliatoriaus, nes šiuo atveju išsivysčiusi hipoksija daro kenksmingą poveikį kūnui ir, svarbiausia, smegenims bei širdžiai) - atliekamas apnetinio deguonies nustatymo testas (TAO).

PCO2 60 mmHg kaip teorinis maksimumas, pagal kurį kvėpavimo centro dirginimas sukelia kvėpavimo judesius, buvo pasiūlytas 1978 m. Iki šiol platus daugiacentris šios problemos tyrimas nebuvo atliktas. Tačiau teoriškai per mažas pCO2 lygis (mažesnis nei 30 mmHg) gali būti nepakankamas kvėpavimo centrui suaktyvinti, tuo tarpu per didelis (daugiau nei 100 mmHg), priešingai, slopina smegenų veiklą. TAO klausimas pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, lieka atviras. Paprastai jų pCO2 gali viršyti 50 mmHg, atsparumo hiperkapnijai adaptaciniai gebėjimai yra atitinkamai žymiai didesni nei pacientams, neturintiems šios patologijos. Daugelyje šalių vis dar priimti teisės aktai, nustatantys viršutinę pCO2 ribą, yra 60 mmHg. Atjungimo testas atliekamas gavus klinikinio tyrimo rezultatus..

. Ventiliatorius išjungiamas ir į endotrachealinį ar tracheostominį vamzdelį tiekiamas 6 l / min greičiu sudrėkintas 100% deguonies - iškart atjungus nuo ventiliatoriaus ir kas 10 minučių, kol pCO2 pasiekia 60 mm Hg. Jei spontaniniai kvėpavimo judesiai neatsistato esant tokioms ar didesnėms vertėms, atskyrimo bandymo duomenys rodo, kad nėra smegenų kamieno kvėpavimo centro funkcijų. Kai kvėpavimo judesiai būna minimalūs, mechaninė ventiliacija tuojau pat atnaujinama..

Aneetinio deguonies tyrimo rezultatų aiškinimas gali būti labai sunkus pacientams, kuriems yra krūtinės ląstos traumos, sumušimas ir plaučių edema. Manoma, kad tikrasis aneetinio deguonies bandymas gali sukelti potencialiai gyvybingų neuronų mirtį. Kai kurių autorių teigimu, daugiau nei 60 proc. Atvejų išsivysto apytako degeneracijos testas. Tai ūminė arterinė hipotenzija (12 proc.), Acidozė (68 proc.), Hipoksemija (23 proc.). Taip pat aprašomi pneumotorakso ir pneumoperitoneumo išsivystymo atvejai atliekant apnazinio deguonies nustatymo testą..

Bet, kita vertus, apnatinio deguonies testo rėmėjai yra vienintelis klinikinis būdas patikrinti, ar nėra medulinės oblonagata funkcijos; tinkamai atlikus visas gaivinimo priemones prieš testą, jis yra visiškai saugus ir komplikacijų procentas neviršija 15%.

Kaip pagrindiniai gyvybiškai svarbūs apneetinio deguonies derinimo bandymo saugos rodikliai yra šie:
• vidinė širdies temperatūra - 36,5 ° C ir aukštesnė
• sistolinio kraujospūdžio lygis 90 mm Hg ir aukštesnės
• teigiamas vandens likutis daugiau nei 6 valandas
• pO2 200 mmHg ir aukštesnės
• pCO2 - 40 mmHg ir aukštesnės

Šie duomenys taikomi tik komplikacijoms tiesiogiai tyrimo metu..

Dar nėra susiformavusi nedviprasmiška medicinos bendruomenės nuomonė apie apnatiškinio deguonies tyrimo būtinumą ir saugumą. Remiantis įvairiais šaltiniais, komplikacijų procentas yra 15–60 proc..

. 1977 m. bendradarbiaujant buvo parodyta, kad ne tik sausgyslių refleksai, bet ir sudėtingi motoriniai automatizmai neatmeta apnėjos deguonies tyrimo diagnozės. Šio reiškinio dažnis yra 25–39%, o pats dramatiškiausias Lozoriaus ženklas - kūnas lenkiasi 40–60 °, imituodamas kylantį

Įvairiomis sąlygomis klinika gali imituoti „smegenų mirtį“. Tai apima sunkią hipotermiją (širdies temperatūra žemesnė kaip 28 ° C), ūmų apsinuodijimą, įskaitant apsinuodijimą vaistais, taip pat ūmią metabolinę encefalopatiją, susijusią su sutrikusiu bet kurio organo darbu. Didžiausią susidomėjimą kelia narkotikų apsinuodijimai, kurių diferenciacija nuolat atliekama klinikinės „smegenų mirties“ diagnozės kontekste..

Taigi diagnozuojant klinikinius „smegenų mirties“ kriterijus, yra daugybė problemų. Dažnai jų aiškinimo nepakanka, kad būtų galima 100% tiksliai nustatyti šią būseną.

Paraclininiai metodai, patvirtinantys „smegenų mirtį“

Visame pasaulyje pripažįstami įvairūs metodai, patvirtinantys „smegenų mirtį“, o jų naudojimo poreikį pripažįsta dauguma tyrėjų ir gydytojų.

„Smegenų mirtį“ patvirtinančius metodus galima suskirstyti į tris tipus:
1. tiesioginiai metodai, patvirtinantys neuronų biologinio aktyvumo pabaigą - tai elektroencefalografija, multimodalinių iškeltų potencialų įvertinimas
2. netiesioginiai metodai, patvirtinantys intrakranijinės kraujotakos ir smegenų skysčio tekėjimą - tai selektyvi miego angiografija, transkranijinė doplerografija, echoencephalopulsography, smegenų scintigrafija su 99mTc pertechnatu, subtraction intraveninė angiografija, magnetinio rezonanso angiografija, spiralinė CT.
3. Netiesioginiai mirusių smegenų medžiagų apykaitos sutrikimų įvertinimo metodai - tai deguonies įtampos žandikaulio venų lemputėje nustatymas, infraraudonųjų smegenų oksimetrija, telemetrija, nes skirtingų kūno dalių temperatūra atspindi pagrindinių organų ir audinių metabolizmo lygį.

Patvirtinimo metodai „smegenų mirtis“ turi atitikti tam tikrus reikalavimus:
• Galimybė atlikti tyrimus tiesiai paciento lovoje
• trumpa tyrimo trukmė
• tiriamo objekto, galimo organų donoro, medicinos personalo sauga
• didelis jautrumas, specifiškumas ir saugumas nuo išorinių tyrimo metodų veiksnių įtakos
• ekonomiškumas ir galimybė gaminti diagnostinę įrangą reikalingiems tyrimams (reikalavimai Rusijos sąlygomis)

Plačiai naudojami metodai

Elektroencefalografija yra pirmasis metodas, naudojamas patvirtinti smegenų mirties diagnozę. Smegenų bioelektrinio tylėjimo reiškinys aiškiai buvo laikomas visų jo neuronų mirties ženklu. Buvo atlikta daugybė tyrimų, siekiant nustatyti metodo jautrumą ir specifiškumą. Reikšmingiausias buvo tyrimas bendradarbiaujant, o 1990 m. Atlikta bendros apžvalgos analizė parodė, kad metodo jautrumas ir specifiškumas yra 90 proc. Tokie palyginti žemi rodikliai paaiškinami mažu šio tyrimo atsparumu triukšmui, kuris ypač išryškėja intensyviosios terapijos skyriuje, kur pacientas tiesiogine prasme yra „įsipainiojęs“ į matavimo įrangą. Elektroencefalografijos specifiškumas, nustatytas būsimuose tyrimuose, sumažina jo slopinimo reiškinį reaguojant į intoksikaciją ir hipotermiją. Nepaisant to, jis išlieka vienas iš pagrindinių patvirtinamųjų testų ir yra plačiai naudojamas daugelyje šalių, įskaitant Rusiją. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į santykinį metodo standartizavimą. Bet tokie momentai, kaip mažas jautrumas narkotikų apsvaigimui ir silpnas triukšmas, verčia mus papildomai naudoti patogesnius ir jautresnius metodus..

Išprovokuotų potencialų metodas susideda iš smegenų elektrinių reakcijų registravimo ir matematinio apdorojimo reaguojant į egzogeninius (regos, klausos, jautrius) ir endogeninius (lūkesčius, sprendimų priėmimo ir kt.) Dirgiklius. Somatosensorinis, akustinis kamienas ir regimasis išprovokuojami potencialai naudojami smegenų mirties diagnozei patvirtinti. Jautriausia ir specifiškiausia technika yra akustiniai kamieno išprovokuojami potencialai, somatosensoriniai išprovokuojami potencialai yra antroje vietoje, o vizualieji - uždaro eilutę. Norėdami padidinti informacijos turinį, nemažai autorių siūlo naudoti vadinamųjų iškeltų potencialų kompleksą - multimodalinius iškeltus potencialus..

Galvaninės vestibuliarinės stimuliacijos metodas, susidedantis iš dvišakio mastoidinio regiono stimuliavimo nuolatinės srovės nuo 1 iki 3 mA ir trunkančio iki 30 sekundžių. Srovė dirgina periferinę vestibuliarinio analizatoriaus dalį, sukeldama nistagmą, savo išsivystymu panašų į kaloringumą. Taigi, šis metodas gali būti alternatyva kalorinio tyrimo atlikimui dėl išorinio klausos kanalo sužalojimų.

Smegenų panangiografija. Manoma, kad smegenų kraujotakos nutraukimo ženklas yra vadinamasis „sustabdymo reiškinys“ - kontrastinės medžiagos sustojimas bifurkacijos ir pagrindinės arterijos neužpildymo lygiu. Akivaizdu, kad dėl etinių ir techninių priežasčių invazinės ir tiesiog nesaugios procedūros atlikimas priešmirtiniam pacientui nėra labai realus net „suplanuotam“ pacientui. Be to, aukšta intrakranijinė hipertenzija pacientams, sergantiems III – IV stadijos koma, gali sukurti mechaninę kliūtį kontrastinės medžiagos progresui. Ši aplinkybė verčia angiologą skirti dažiklį žymiai didesniu slėgiu nei normaliomis sąlygomis. Taigi, jei atliekant suplanuotą miego arterijos angiografiją, per 1,2 s sušvirkščiama 10 ml tokios medžiagos, tada, jei įtariama „smegenų mirtis“, tas pats kiekis suleidžiamas per 0,4 s, t. esant 3 kartus padidintam slėgiui. Jei atsižvelgsime į paties rodiklio „spazmogeniškumą“, kai jis liečiasi su smegenų kraujagyslių intima, paaiškėja galimas žalingas poveikis ir todėl reikšmingi sunkumai aiškinant angiogramas: ar tai yra tikras „sustabdymo reiškinys“ dėl intrakranijinės perfuzijos nutraukimo, Ar yra funkcinis spazmas sifono ar V3 segmento lygyje? Norint visiškai įsitikinti „smegenų mirties“ diagnozės tikslumu, siūloma pakartoti tyrimą po 40 minučių, o tai nerealu geriausių klinikų sąlygomis, nes tai labai padidina šių komplikacijų riziką. Reikšmingas šio tyrimo trūkumas yra tas, kad iš tikrųjų jis yra vienu metu - vos per kelias sekundes angiologas gauna informaciją apie kontrastinės medžiagos praėjimą ar sustojimą intracerebrinėse kraujagyslėse. Tuo pačiu metu žinoma, koks dviprasmiškas ir kintantis kraujo srautas mirštančiam pacientui. Todėl labai pageidautina stebėti atskirai ar, dar geriau, stebėti intracerebrinę perfuziją. Aprašyti klaidingų neigiamų rezultatų atvejai pacientams po kraniotomijos..

Radionuklidų diagnostikos metodai, ypač 99mTc-NMRAO scintigrafija arba vieno fotono emisijos KT su tuo pačiu izotopu, daugelyje šalių naudojami kaip testas, patvirtinantis smegenų mirties diagnozę. Izotopo neatvykimas su kraujo tekėjimu į kaukolės ertmę („tuščios kaukolės“ reiškinys) beveik visiškai koreliuoja su „stop reiškiniu“, stebėtu smegenų angiografijoje. Ypač atkreiptinas dėmesys į „karštos nosies“ simptomą, kuris yra patognoniškas „smegenų mirčiai“, kuris atsiranda dėl kraujo išmetimo iš vidinės miego arterijos sistemos į išorines šakas, kurios maitina kaukolės veido dalį. Scintigrafijai dažniausiai naudojama mobilioji gama kamera, kuri leidžia ją atlikti paciento lovoje. Deja, Rusijoje net didelėse medicinos įstaigose nėra būtinos įrangos radioaktyviesiems izotopams ir mobiliosioms gama kameroms paruošti, o tai labai trukdo moksliniam ir praktiniam darbui šia linkme.

Šiuo metu įprasta atskirti šiuos tyrimus pagal Doplerio ultragarsinės įrangos tipą: Doplerio ultragarsas - ištisinių bangų paviršiniai indai, TCD (transkranijinis Doplerio ultragarsas), dvipusis skenavimas..

Transkranijinis Doplerio ultragarsas yra tinkamiausias iš visų esamų Doplerio tyrimo variantų. Jo jautrumas yra nuo 91 iki 99%, specifiškumas - 100%. Paprastai naudojamas nešiojamasis prietaisas, leidžiantis ne tik registruoti smegenų kraujotakos parametrus, bet ir jį stebėti.

Intrakranijinės kraujotakos nutraukimo patognominiai požymiai, nustatyti transkranijine doplerografija, yra šie:
• linijinio kraujotakos greičio sistolinių smailių (ne daugiau kaip 30 cm / s) derinys su diastoliniu sinusoidiniu komponentu; sistolinės smailės ne daugiau kaip 20 cm / s be diastolinio komponento
• atsistato kraujo tėkmė (maždaug vienodų viršūnių virš ir žemiau izoelektrinės linijos derinys, rodantis nedidelio kraujagyslės svyravimą kraujagyslės priekyje ir atgal, nejudant palei kraują)
• sistolinės smailės, mažesnės kaip 30 cm / s, užimančios iki 25% širdies ciklo, be diastolinio komponento
• esančio kraujagyslės Doplerio signalo nebuvimas (atskirai šis simptomas negali būti laikomas patikimu)

Naudojant šiuolaikinius prietaisus, laikinas langas yra beveik visada prieinamas, kitaip įmanoma pereiti prie transorbitalinės insonacijos.

Galima operatoriaus klaida gali būti pavojinga pacientui, tiriamam siekiant diagnozuoti „smegenų mirtį“. Todėl, nesant signalo iš esančių intrakranijinių kraujagyslių, įprasta ištirti ekstrakranijinius vidinių miego arterijos ir slankstelinių arterijų segmentus. Šiems kraujagyslėms reverbijos reiškinys bus kraujo srauto sustabdymo kaukolės ertmėje ženklas..

Privalomi reikalavimai diagnozuojant smegenų kraujotaką, įvykus „smegenų mirčiai“ (1995 m., ID Stulinas):
• norint patvirtinti smegenų kraujotakos nutraukimą, ultragarsu ir TLK reikia atlikti iš abiejų pusių bent kas 30 minučių.
• sistolinių smailių buvimas ar atgarsis bent vienoje iš intrakranijinių arterijų
• TCD nustatyta diagnozė turi būti patvirtinta ultragarsu
• signalo nebuvimas iš intrakranijinių kraujagyslių gali būti laikomas „smegenų mirties“ ženklu, kai būdingi vidinio miego miego ir stuburo arterijų ekstrakranijiniai pjūviai.
• TKD ir USDG negali būti naudojami patikimai diagnozuoti „smegenų mirtį“ pacientams, kuriems yra skilvelio drenažas ir po plačios kraniotomijos.

Taigi UZDG ir TKD yra beveik idealūs nustatant intrakranijinės kraujotakos nutraukimą. Jie yra greiti, įmanomi, prie lovos, saugūs, labai tikslūs ir gerai ištirti atsižvelgiant į technikos jautrumą ir specifiškumą..

Echoencefaloskopija. Echoencefaloskopijoje esminė skilvelių sistemos echo pulsacijų registracija, pirmiausia pagrindinė M-echo atspindžio struktūra - III skilvelis. Echo pulsacijos nutraukimas pacientams, sergantiems „smegenų mirtimi“, buvo aprašytas praėjusio amžiaus aštuntajame dešimtmetyje: P. Leissneris (1970), H. Arnoldas (1972), A. Walkeris (1974). Atlikus šio reiškinio koreliacinę analizę ir elektroencefalografijos bei smegenų angiografijos rezultatus, buvo parodyta, kad smegenų aido pulsacijos nebuvimas yra smegenų kraujotakos nutraukimo požymis ir gali būti „smegenų mirties“ kriterijus..

Smegenų apykaitos tyrimo metodai. Šie metodai naudojami ypač retai. Tik vienas darbas apie netiesioginę kalorimetriją pacientams, sergantiems „smegenų mirtimi“, ir vienas - difuzinės perfuzijos MRT. Procedūros sudėtingumas, mažas kalorimetrijos tikslumas ir transportavimo bei mechaninės ventiliacijos sunkumai atliekant difuzijos-perfuzijos svertinį MRT riboja šių metodų naudojimą.

Telethermografija. Netiesioginio metabolizmo (smegenų) įvertinimo metodas. Šiuolaikiniai radiacijos matavimo metodai turi laipsnio trupmenų tikslumą ir apima elektroninę vaizdo gavimo įrangą. Tyrimuose, atliktuose vadovaujant I.D. Buvo parodyta Stulino, praktinio šiluminio vaizdo stebėjimo vertė diagnozuojant „smegenų mirtį“. Pirmą kartą progresyvus santykinis akių lizdo temperatūros kritimas (žemiau 31 ° C) ir atvirkštinio šiluminės orbitos gradiento reiškinys, kuriam būdingas santykinis "vidinio miego arterijos" kraujagyslių pavidalo akies lizdo "aušinimas", buvo lyginami su apatine veido dalimi, gaunančia kraują iš išorinės miego arterijos baseino.. Šie duomenys atitinka ultragarsinio skenavimo duomenis, kurie įrodė, kad aplenkiant kraują išorinės miego arterijos sistemoje, sustabdant smegenų kraujotaką, yra.

Bandoma derinti skirtingus diagnostinius testus. Bendras tiesioginių ir netiesioginių metodų, patvirtinančių „smegenų mirtį“, taikymas leido pagrįsti šią diagnozę visose situacijose.

Smegenų mirtis yra

Daugelyje šalių mirties bausmė nėra teisiškai apibrėžta, o praktikoje jos vadovaujasi paskelbtais praktikos kodeksais (pvz., Karališkosios medicinos kolegijos akademijos mirties diagnozavimo praktikos kodeksas, 2008). Kitose šalyse įstatymai gali skirtis ir turėtų būti atidžiai perskaityti prieš naudojantis toliau pateikta informacija..

Mirtis reiškia negrįžtamą svarbiausių savybių, būtinų gyvam asmeniui egzistuoti, praradimą. Mirties sąvoka apima negrįžtamą sugebėjimo palaikyti praradimą:
• sąmonė
• spontaniškas kvėpavimas.

Negrįžtamas smegenų kamieno funkcijos nutraukimas yra laikomas pirmiau pateiktu apibrėžimu, todėl kamieno mirtis reiškia žmogaus mirtį.

Smegenų kamieno mirtis arba visiška smegenų mirtis

Kai kuriose šalyse (JAV, Australijoje, Kanadoje, Nyderlanduose) terminas „visiška smegenų mirtis“ vartojamas arba kaip smegenų kamieno mirties analogas, arba bandant nustatyti negrįžtamą visų smegenų funkcijų, įskaitant kamieno funkcijas, nutraukimą prieš paskelbiant mirtį. Tam gali reikėti naudoti papildomus kontrolinius testus, kad būtų galima įvertinti smegenų elektrinį aktyvumą (pvz., EEG) ir (arba) smegenų kraujotaką (pvz., Angiografiją ar TCD) ir (arba) jutimo ar motorinius kelius (išprovokuotus potencialus)..

Praktiškai daugelis šalių, vartojančių terminą „visiška smegenų mirtis“, vis dar atlieka klinikinius stiebo tyrimus, o tai reiškia visišką smegenų mirtį. Papildomi kontrolės testai užtrunka, reikalauja rimtų vietinių žinių, tačiau neatlikus smegenų kamieno klinikinių tyrimų, klaidinga diagnozė įmanoma..
Išliekanti vegetatyvinė būsena. Lėtinės vegetatyvinės būklės pacientui smegenų kamieno mirtis neįvyksta, nes išsaugomas savaiminis kvėpavimas ir kitos kamieninės funkcijos.

Daugumoje šalių teiginys apie smegenų kamieno mirtį:
• Du gydytojai dalyvauja procedūroje, vienas atlieka tyrimus, kitas stebi.
- Abu gydytojai turi turėti licenciją medicinos praktikai ne mažiau kaip penkeriems metams.
- Jie abu turi turėti įgūdžių atlikti tyrimus ir aiškinti smegenų kamieno funkcijas..
- Interesų konfliktas neturėtų kilti (pavyzdžiui, transplantacijos chirurgas negali dalyvauti tyrime).
- Vienas iš gydytojų turi būti konsultantas.

• Iš viso atliekamos dvi visos bandymų serijos:
- Tarp tyrimų turi praeiti nedaug laiko, kad kraujo dujos normalizuotųsi ir būtų pakartotinai analizuojama gliukozės koncentracija kraujyje..
- Neribotas laikas tarp bandymų.
• Mirties laikas nustatomas patvirtinus pirmąją bandymų seriją.

Smegenų kamieno mirties aplinkybės

Smegenų kamieno mirties priežastis:
• Negrįžtamas žinomos etiologijos smegenų pažeidimas, atitinkantis kamieninę kamieno mirtį.

Sąmonės stoka:
• Pašalinkite kitas sąmonės stokos priežastis, įskaitant:
- vaistas
- narkotinis
- hipotermija (temperatūra turi būti> 34 ° C)
- kraujotakos, metabolizmo ir endokrininės sistemos (gliukozės kiekis kraujyje nuo 3 iki 20 mmol / l).

Gali prireikti patikrinti raminamųjų vaistų koncentraciją plazmoje (pavyzdžiui, midazolamo koncentracija plazmoje turėtų būti 6 kPa ir pH

Sudėtingos vegetatyvinės būklės nustatymo situacijos

Stuburo refleksai. Stuburo refleksai gali išlikti mirus smegenims. Galūnių ir bagažinės refleksiniai judesiai gali atsirasti reaguojant į periferinę stimuliaciją (= kaip reakcija į periferinę stimuliaciją). Prieš išbandydami, turite tai paaiškinti šeimos nariams..

Vaikai. Vaikams, kurių amžius yra mažesnis nei 37 nėštumo savaitės + mažiausiai du mėnesiai, paprastai reikalingi papildomi tyrimai (pavyzdžiui, smegenų kraujagyslių angiografija).

Apnėjos testas:
• Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos atveju, kai pastebima lėtinė hiperkapnija, būtina pasikonsultuoti su pulmonologu..
• Jei apnėjos tyrimo metu pacientui pasireiškia hipoksija, reikalingas teigiamas pastovus slėgis kvėpavimo takuose ± alveolių atidarymo manevras, kuris leidžia tęsti tyrimą.

Veido / akių trauma, neleidžianti visiškai patikrinti kaukolės nervų:
• Tokiomis neįprastomis situacijomis vyresnysis specialistas gali nuspręsti nustatyti diagnozę arba atsisakyti atlikti tyrimą.
• Dvipusio sužalojimo ar ligos atveju galimi papildomi tyrimai..

Smegenų kamieno mirties fiziologinių padarinių korekcija

Pacientams, sergantiems smegenų kamieno mirtimi, dažnai būna komplikacijų.

Smegenų kamieno mirties kardiovaskulinės pasekmės:
• Po hipertonijos protrūkio, dažnai stebimo „pleišto“ metu, paprastai prarandama hipotenzija ir aritmija, nes netenkama simpatinio tono. Tai gali sukelti subendokardo išemiją..
• Terapija, skirta palaikyti organų funkcijas, apima infuzinę terapiją (CVP 4–10 mm Hg), norepinefrino (tikslinis SBP 60 80 mm Hg) vazopresiną (agripresino boliusas 1 ME, po to infuziją 1-5 TV / valanda).

Smegenų kamieno mirties kvėpavimo takų poveikis. Dažna kamieno mirties pasekmė yra neurogeninė plaučių edema, kuriai atlikti reikia įkvėpti didelę O2 koncentraciją, o iškvėpimo pabaigoje - teigiamas slėgis..

Endokrininės smegenų kamieno mirties pasekmės:
• Sutrikus hipofizės priekinei ir užpakalinei funkcijai, gali reikėti pakaitinio gydymo skydliaukės hormonais (4 μg / h liotironino boliusas, po to 3 μg / h), hidrokortizonu (50 mg kas 6 valandas) ir vazopresinu..
• Sumažėjusi insulino sekrecija sukelia hiperglikemiją.

Smegenų kamieno mirties temperatūra. Pacientui pasireiškia poikilotermija, jo temperatūra artėja prie kambario temperatūros (reikalingas aktyvus pašildymas)..

Ilgalaikis smegenų kamieno mirties poveikis. Net ir visiškai palaikant širdies ir kraujagyslių bei endokrininę sistemą, asistolija atsiranda per kelias dienas ar savaites. Nė vienas iš pacientų, patyrusių smegenų kamieną, „neprabudo“.

Jei tiesioginiai paciento artimieji sutiko dėl organų donorystės, būtina atlikti intensyvią terapiją, kurios tikslas - palaikyti organų funkcijas, kad būtų galima pašalinti kuo daugiau medžiagų ir užtikrinti geresnį organų funkcionavimą po transplantacijos. Daugelis transplantacijos skyrių yra sukūrę donorų gyvybės palaikymo protokolus, į kuriuos įeina trijų komponentų hormoninė parama donorui (kortikosteroidai, T 3 / G 4 ir vazopresinas) ir palaikomos tikslinės SBP bei deguonies vertės..

Patarimai, kaip valdyti smegenų kamieno mirtį:
• Smegenų kamieno tyrimo ir mirties diagnozavimo procesas yra susijęs su emociniu stresu tiek gydytojams, tiek artimiesiems.
• Norėdami patvirtinti smegenų mirties diagnozę, prieš tirdamas pacientą, smegenų mirtis turi būti būtina.
• Reikėtų atlikti dvi bandymų serijas. Testus kartu atlieka gydytojai, jie turi būti atlikti tiksliai ir baigti..
• Šiems pacientams gali sumažėti sedacija. Abejotinais atvejais išmatuokite jų koncentraciją ir prieš bandymą pasitarkite su specialistu.

Kai diagnozuota smegenų mirtis, dažnai reikia palaikyti donorų organus..

Ar žmogus mirdamas suvokia, kad miršta? Paaiškėjo, kad taip (3 nuotraukos)

Nauji įrodymai rodo, kad mirdami mes suprantame, kad mirštame, nes smegenys kurį laiką ir toliau funkcionuoja, kai širdis nustoja plakti.

Amerikiečių mokslininkas ir gydytojas apklausė 2060 žmonių iš įvairių šalių, kurie išgyveno širdies sustojimą, ir išgirdo kažką netikėto.

Tiesa, kai kurie kolegos skeptiškai vertino jo atradimą..

Nauji atradimai rodo, kad mirdami suprantame, kad mirštame, nes mūsų smegenys kurį laiką funkcionuoja po to, kai širdis nustoja plakti..

Trumpam akimirkai tampame mirties kaliniais, o likimas yra apsisprendęs.

Artimumo mirčiai jausmas yra bene ryškiausias dalykas, kurį žmogus gali išgyventi.

Dažnai šis reiškinys apibūdinamas kaip įspūdis, kad visas gyvenimas mirga prieš akis; žmogus mato lengvą tunelį arba jaučiasi už kūno ribų; jam atrodo, kad jis „susiduria“ su šeima ir draugais „kita vertus“, kad laikas greitėja arba, atvirkščiai, lėtėja.

Kažkas net mano, kad pamatė kitą gyvenimą. Bet kas iš tikrųjų atsitinka?

Prisiminkite, kaip jie buvo sugrąžinti į gyvenimą

Daktaras Sam Parnia, mokslininkas ir reanimatorius iš Niujorko, nusprendė atlikti tyrimą iš 2060 žmonių iš Europos ir JAV: daugybė pacientų, išgyvenusių širdies nepakankamumą, papasakojo jam savo istorijas..

Paaiškėjo, kad 46% reanimuotų žmonių prisiminė atkūrimo procesą, nors po pasveikimo dauguma prarado prisiminimus apie tai.

Netikėtai du iš pacientų išsaugojo išsamius ir išsamius atsiminimus (vaizdinius ir garsinius) apie gaivinimo komandos darbą ir stebėjo, kaip gydytojai paskelbė apie savo mirtį.

Tai atsitiko praėjus vos trims minutėms po to, kai širdis nustojo plakti, smegenys veikė, o elektroencefalograma neberado jokių elektrinių virpesių.

Paprasčiau tariant, tai visai neįmanoma.

Ar gali būti, kad sąmonė kažkaip egzistuoja nepriklausomai nuo normalios smegenų veiklos? Tai paaiškintų, kodėl pacientai taip aiškiai prisimena savo pačių gaivinimą, sakoma Sam Parnia tyrime..

Švedų mokslininkas skeptiškai vertina

Henrikas Jörntellis, Lundo universiteto neurobiologijos profesorius, yra labai skeptiškas:

„Šis tyrimas yra šiek tiek įtartinas, turiu jums pasakyti, nes beveik visa Vakarų medicina, lemianti mirtį, remiasi„ smegenų mirties “samprata.“.

Sam Parnia iš savo tyrimo visiškai neįtraukė diskusijos apie smegenų mirtį. Jis pradėjo nuo to, kad smegenys po širdies sustojimo visiškai nefunkcionuoja..

Smegenų mirtis yra apibrėžiama kaip smegenų veiklos nebuvimas atliekant bent du tyrimus su dviejų valandų intervalu. Jei širdis nustojo plakti, tai nereiškia, kad smegenys mirė amžiams, net jei širdis visiškai sustoja ir vidutiniškai per penkias – dešimt minučių miršta, jei nebus imtasi gaivinimo priemonių.

Širdies sustojimas reiškia visišką deguonies badą, po kurio eina ypač stiprus smegenų streso signalas.

„Šiuo metu smegenys normaliai nefunkcionuos ir abejotina, ar šioje situacijoje yra kokia nors prasminga sąmonė. Tikėtina, kad beveik supratimas išnyksta kelioms minutėms, panašiai kaip tada, kai žmogus užmiega, ir dėl to gali atsirasti šiek tiek keistų išgyvenimų, tokių, kurie įvyksta sapne “, - sako Henrik Yörntell.

Į sapnus panašūs prisiminimai

Yra požymių, kad po širdies sustojimo sąmonę išlaikome daug ilgiau, nei anksčiau manė mokslininkai..

Kitas, galbūt patikimesnis, šio reiškinio paaiškinimas susijęs su sapne panašiais pojūčiais, kurie atsiranda prieš pat praradus sąmonę..

Mirties paslaptis yra tai, kad mes tikrai negalime sužinoti, kas nutinka mirus, ir tyrimai tęsiami. Tačiau vienas dalykas yra tikras: kai tik tai išsiaiškinsime, vienintelis klausimas yra, ar atsiminsime.

„Užrakto žmogaus sindromas“

Pacientas, turintis „užrakinto sindromą“, visiškai išlaiko sąmonę ir normalią smegenų veiklą, tačiau negali valdyti savo kūno, o tai reiškia, kad jis gali kalbėti ir judėti. Nepažįstamam žmogui atrodo, kad žmogus mirė.

Tiksliai nežinoma, kas tiksliai vyksta, tačiau panašu, kad smegenims svarbu nuolat tikrinti, ar kūnas veikia. Smegenys nesąmoningai tai daro visą parą, visą gyvenimą, kad neprarastume gyvybinės sąmonės.

Net giliausio miego metu, primenančiame silpnos sąmonės būseną, smegenyse veikia mechanizmai, kurie natūraliai gali mus išvesti iš miego. Šie mechanizmai yra labai patikimi ir stabilūs, tačiau vis tiek juos galima pažeisti..

Užrakinto žmogaus sindromas yra labai nemaloni, bet, laimei, reta būklė.

Kas yra smegenų mirtis

Smegenų mirtis yra klinikinis terminas, vartojamas beveik visoje Vakarų medicinoje. Švedijoje jis naudojamas nuo 1988 m. Smegenų mirties koncepcijos dėka šiandien galime transplantuoti ir naudoti donoro organus..

Norint išsiaiškinti smegenų mirtį, turi būti laikomasi šių kriterijų:

  • - atliekant du klinikinius matavimus, kuriuos atliko smegenų mirties diagnozė bent su dviejų valandų intervalu, smegenų funkcijos nebuvo užfiksuotos;
  • - nėra visų pagrindinių refleksų: neturėtų vykti mokinių reakcija, skausmo reakcijos, akių judesiai ir kvėpavimo judesiai;
  • - žinoma smegenų pažeidimo priežastis, pavyzdžiui, fizinė trauma ar kraujavimas.

Išimtys konstatuojant smegenų mirtį gali būti daromos esant sunkioms situacijoms, tokioms kaip sunki hipotermija, apsinuodijimai, narkotikų perdozavimas ir pan..

Tuomet pagal įstatymą, norint paskelbti smegenų mirtį, be visų aukščiau išvardytų, reikalinga smegenų angiografija, panaši į smegenų kraujagyslių kontrastinę rentgenografiją..

Smegenų mirtis - diagnozė

Visą „iLive“ turinį stebi medicinos ekspertai, kad būtų užtikrintas geriausias įmanomas tikslumas ir suderinamumas su faktais..

Turime griežtas informacijos šaltinių pasirinkimo taisykles ir remiamės tik gerbiamomis svetainėmis, akademinių tyrimų institutais ir, jei įmanoma, įrodytais medicinos tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose pateikti skaičiai ([1], [2] ir tt) yra interaktyvios nuorodos į tokius tyrimus..

Jei manote, kad kuri nors iš mūsų medžiagų yra netiksli, pasenusi ar kitaip abejotina, pasirinkite ją ir paspauskite Ctrl + Enter.

Priemonės, patvirtinančios smegenų mirties diagnozę

Diagnozuojant klinikinius smegenų mirties kriterijus, yra daugybė problemų. Dažnai jų aiškinimo nepakanka, kad būtų diagnozuota ši liga 100% tikslumu. Šiuo atžvilgiu, net ir pirmuose aprašymuose, smegenų mirtis buvo patvirtinta nutraukiant smegenų bioelektrinį aktyvumą naudojant EEG. Visame pasaulyje pripažinti įvairūs smegenų mirties diagnozės patvirtinimo metodai. Jų naudojimo poreikį pripažįsta dauguma tyrėjų ir gydytojų. Vieninteliai prieštaravimai yra susiję su smegenų mirties diagnoze, remiantis paraklininių tyrimų rezultatais, neatsižvelgiant į klinikinio tyrimo duomenis. Daugelyje šalių jie naudojami, kai sunku atlikti klinikinę diagnozę ir kai reikia sutrumpinti stebėjimo laiką pacientams, kuriems yra klinikinis smegenų mirties vaizdas..

Akivaizdu, kad metodai, kuriais jie patvirtina smegenų mirtį, turi atitikti tam tikrus reikalavimus: būti atliekami tiesiai prie paciento lovos, nereikia daug laiko, būti saugūs tiek tiriamam asmeniui, tiek potencialiam donorų organų recipientui, tiek juos atliekantiems medicinos personalui. kiek įmanoma jautresnis, konkretesnis ir apsaugotas nuo išorinių veiksnių. Siūlomus instrumentinius smegenų mirties diagnozavimo metodus galima suskirstyti į 3 tipus.

  • Tiesioginiai metodai, patvirtinantys neuronų biologinio aktyvumo pasibaigimą: EEG, multimodalinių išprovokuotų potencialų tyrimas.
  • Netiesioginiai metodai, patvirtinantys intrakranijinės kraujotakos ir smegenų skysčio tekėjimą: smegenų panangiografija, TCD, echo, smegenų scintigrafija natrio pertechnetatu, pažymėtu 99m Tc, intraveninė angiografija, subtrakcija, magnetinio rezonanso angiografija (MP angiografija), spiralė..
  • Netiesioginiai mirusių smegenų metabolinio sutrikimo atskleidimo metodai: deguonies įtampos nustatymas žandikaulio venų lemputėje, infraraudonųjų smegenų oksimetrija. Jiems gali būti priskirta ir telematika, nes įvairių kūno dalių temperatūra atspindi pagrindinių organų ir audinių metabolizmo greitį. Taip pat aprašomi bandymai naudoti šiuolaikinius smegenų energijos apykaitos lygio nustatymo metodus, tokius kaip PET, difuzijos ir perfuzijos svertinės MRT programos.

EEG buvo pirmasis metodas, naudojamas patvirtinti smegenų mirties diagnozę. Smegenų bioelektrinio tylėjimo reiškinys buvo aiškiai laikomas visų smegenų neuronų mirties ženklu. Buvo atlikta daugybė tyrimų, siekiant paaiškinti metodo jautrumą ir specifiškumą. 1990 m. Atlikta bendra apžvalgos analizė parodė, kad metodo jautrumas ir specifiškumas yra 85%. Tokie palyginti žemi rodikliai atsiranda dėl žemo EEG atsparumo triukšmui, kuris ypač ryškus intensyviosios terapijos skyriuje, kur pacientas tiesiogine prasme yra įsipainiojęs iš matavimo įrangos laidų. EEG specifiškumas sumažina smegenų bioelektrinio aktyvumo slopinimo reiškinį reaguojant į intoksikaciją ir hipotermiją. Nepaisant to, EEG tebėra vienas pagrindinių patvirtinamųjų testų, jis plačiai naudojamas daugelyje šalių. Kadangi aprašomi įvairūs smegenų bioelektrinio aktyvumo fiksavimo būdai, Amerikos elektroencefalografijos draugijos darbuotojai parengė rekomendacijas, kuriose pateikiami būtiniausi EEG įrašymo techniniai standartai, būtini bioelektrinių smegenų tylumui patvirtinti. Šie parametrai yra teisiškai nustatyti daugelyje šalių ir apima šią kalbą.

  • Smegenų elektrinio aktyvumo stoka nustatoma pagal tarptautines EEG tyrimo nuostatas smegenų mirties sąlygomis.
  • Elektriniam smegenų tylėjimui imamas EEG įrašas, kurio metu aktyvumo amplitudė nuo smailės iki smailės neviršija 2 μV, kai įrašoma iš galvos odos elektrodų, kurių atstumas tarp jų yra ne mažesnis kaip 10 cm, o varža - iki 10 kΩ, bet ne mažesnė kaip 100 omų. Naudokite mažiausiai 8 adatų elektrodus, išdėstytus pagal „10-20“ sistemą, ir du ausies elektrodus.
  • Būtina nustatyti perjungimo saugumą ir netyčinių ar tyčinių elektrodų artefaktų nebuvimą.
  • Įrašymas atliekamas encefalografo kanalais, kurio laiko konstanta yra ne mažesnė kaip 0,3 s, o jautrumas ne didesnis kaip 2 μV / mm (viršutinė dažnio juostos pločio riba yra ne mažesnė kaip 30 Hz). Naudokite įrenginius, turinčius bent 8 kanalus. EEG užfiksuotas naudojant dvipolius ir vienpolius laidus. Smegenų žievės elektrinis tylėjimas tokiomis sąlygomis turėtų būti palaikomas mažiausiai 30 minučių nepertraukiamo įrašymo.
  • Jei kyla abejonių dėl smegenų elektrinio tylėjimo, būtina perregistruoti EEG ir įvertinti EEG reagavimą į lengvą, garsų garsą ir skausmą: bendras stimuliacijos laikas mirksint šviesai, garso ir skausmo stimuliavimas yra mažiausiai 10 minučių. Nuo 1 iki 30 Hz dažnio blykstės turėtų būti 20 cm atstumu nuo akių. Garso dirgiklių (paspaudimų) intensyvumas yra 100 dB. Kolonėlė yra šalia paciento ausies. Maksimalaus intensyvumo paskatas sukuria standartiniai foto ir fonostimuliatoriai. Skausmingiems sudirgimams naudojamos stiprios odos injekcijos adata..
  • Telefoniniai EEG negali būti naudojami smegenų elektrinei tylai nustatyti.

Taigi platų EEG naudojimą palengvina didelis pačių instrumentų, skirtų jį įrašyti, ir specialistų, išmanančių techniką, paplitimas. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į santykinį EEG standartizavimą. Tačiau tokie trūkumai, kaip mažas jautrumas narkotikų apsvaigimui ir silpnas triukšmas, skatina papildomai naudoti patogesnius ir jautresnius metodus..

Multimodalinio tyrimo metu atsirado potencialas

Įvairūs kreivės komponentai registruojant akustinius kamieno sukeliamus potencialus sukuriami atitinkamose klausos kelio dalyse. I bangą generuoja klausos analizatoriaus periferinis skyrius, II bangą - VIII kaukolės nervo proksimaliniuose skyriuose, akustinio perėjimo iš vidinio klausos kanalo į subarachnoidinę erdvę srityje, III-V komponentus sukuria kamieninės ir žievės klausos dalys. Daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad norint patvirtinti smegenų mirtį, būtina užregistruoti bangų praradimą nuo III iki V. Pasak įvairių autorių, I – II komponentų taip pat nėra pirminės registracijos metu 26–50% pacientų, kurių būklė atitinka smegenų mirties kriterijus. Tačiau likusioje dalyje šie komponentai aptinkami nepaisant intrakranijinės kraujotakos nutraukimo per kelias valandas. Buvo pasiūlyta keletas šio reiškinio paaiškinimų, iš kurių įtikinamiausia yra ši prielaida: kadangi slėgis labirinto viduje yra šiek tiek mažesnis nei intrakranijinis, likusi perfuzija po smegenų mirties išlieka labirinto arterijos baseine. Tai patvirtina ir faktas, kad venų nutekėjimas iš košelės yra apsaugotas nuo padidėjusio intrakranijinio slėgio, kurį sukelia aplinkinės kaulų struktūros. Taigi, norint diagnozuoti smegenų mirtį, būtina užregistruoti kreivės III-V bangų nebuvimą. Tuo pačiu metu būtina užregistruoti I arba 1 bangas kaip klausos analizatoriaus periferinės dalies vientisumo įrodymą, ypač jei pacientas turi trauminį smegenų sužalojimą.

SSVP registracija leidžia įvertinti kamieno ir smegenų pusrutulių funkcinę būklę. Šiuo metu SSEP yra registruojami reaguojant į vidutinę nervų stimuliaciją. Iššauktus atsakymus galima registruoti visose kylančiosios afferencijos srityse. Smegenų mirties metu kortikiniai kreivės komponentai nebus užregistruoti, o tie, kurie užregistruoti virš stuburo C stuburo procesoII N13a ir P13 / 14 bangos matomos dažniausiai. Kai pažeidimas plinta, daugiau kaudališkai nei paskutinė užfiksuota banga bus N13a virš slankstelio CVII. Dėl dviprasmiško SSEP įrašymo rezultatų aiškinimo gali būti padaryta didžiulė mechaninė pusrutulio ar smegenų kamieno mechaninė žala. Šiuo atveju žievės atsako prolapsas yra identiškas smegenų mirčiai. Didelis susidomėjimas yra japonų autorių, išskiriančių N18 bangą, užfiksuotą naudojant nazogastrinį elektrodą, darbas. Anot jų, šio SSEP komponento išnykimas rodo medulla oblongata mirtį. Ateityje atlikus atitinkamus didelius perspektyvinius tyrimus būtent šis SSEP registravimo variantas gali pakeisti apneetinio deguonies nustatymo testą.

Regėjimo kelias nepraeina per smegenų kamieną, todėl VEP atspindi tik smegenų pusrutulių patologiją. Smegenų mirties metu VEP rodo žievės atsako trūkumą ir galimą ankstyvojo neigiamo komponento N50 išsaugojimą, kuris atitinka saugomą elektroretinogramą. Todėl VIZ metodas neturi nepriklausomos diagnostinės vertės ir pagal taikymo spektrą jis maždaug atitinka įprastą EEG, tik tuo, kad jis reikalauja daugiau laiko ir yra sunkiai interpretuojamas..

Taigi diagnozuojant smegenų mirtį kiekviena iš nurodytų potencialų rūšių turi skirtingą informacijos turinį. Jautriausias ir specifiškiausias akustinio kamieno metodas sukėlė potencialus. Kitą vietą užima SSVP, o reitingą užbaigia VIZ. Norėdami patobulinti informacijos turinį, nemažai autorių siūlo naudoti kompleksą, susidedantį iš akustinio kamieno, somatosensorinio ir VIZ; jie šį terminą apibūdina terminu „multimodalinis išprovokuotas potencialas“. Nepaisant to, kad iki šiol nebuvo atlikti dideli daugiacentriai tyrimai, kurie nustatytų multimodalinio sukeltų potencialų informacijos turinį, tokie tyrimai įtraukiami kaip patvirtinamieji testai į daugelio Europos šalių teisės aktus..

Be to, verta paminėti bandymus panaudoti norint patvirtinti smegenų mirtį, mirksinčio reflekso būsenos tyrimas naudojant elektrinę stimuliaciją. Mirksintis refleksas yra tapatus ragenos refleksui, tradiciškai naudojamas diagnozuojant smegenų kamieno pažeidimo lygį ir gylį. Jo lankas užsidaro per IV skilvelio dugną, atitinkamai, mirus kamieno neuronams, mirksintis refleksas išnyksta kartu su kitais kamieno refleksais. Įranga, teikianti elektrinį impulsą mirksėjimo refleksui gauti, yra įtraukta į standartinę multimodalinių sukeltų potencialų fiksavimo įtaiso sudėtį, todėl pavienis mirksėjimo reflekso įrašymas nebuvo paplitęs..

Be to, tam tikras susidomėjimas yra galvaninio vestibulinio audinio stimuliavimo metodas. Tai susideda iš dvišalio mastoidinio srities dirginimo nuolatinės srovės nuo 1 iki 3 mA, trunkančio iki 30 s. Nuolatinė srovė dirgina periferinę vestibuliarinio analizatoriaus dalį, sukeldama nistagmą, savo išsivystymu panašų į kaloringumą. Taigi, galvaninės vestibulinės spuogų stimuliacijos metodas gali būti alternatyva kalorijų tyrimui dėl išorinio klausos kanalo sužalojimų..

Netiesioginiai smegenų mirties diagnozavimo metodai

Pagrindinis smegenų mirties thanatogenezės etapas yra smegenų kraujotakos nutraukimas. Todėl instrumentinių tyrimų duomenys, patvirtinantys jo nebuvimą daugiau nei 30 minučių, gali absoliučiai tiksliai nurodyti smegenų mirtį.

Vienas iš pirmųjų būdų, siūlomų nustatyti intrakranijinės kraujotakos sustabdymą, buvo smegenų angiografija. Remiantis rekomendacijomis, į kiekvieną bandymo indą dvigubu slėgiu turėtų būti suleidžiamas kontrastas. Kraujotakos nutraukimo požymis yra kontrasto nebuvimas kaukolės ertmėje arba „sustojimo reiškinys“, stebimas vidinėje miego arterijoje virš bendros miego arterijos skilimo, rečiau prie įėjimo į laikinojo kaulų piramidę arba sifono srityje ir V segmentuose.2 arba v3 slankstelinės arterijos. Šis reiškinys turėtų būti stebimas visuose 4 induose, kurie maitina smegenis: vidinėje miego arterijoje ir stuburo arterijose. Specialūs daugiacentriai standartizuoti tyrimai, tiksliai nustatantys smegenų panangiografijos jautrumą ir specifiškumą, iki šiol nebuvo atlikti. Nepaisant to, smegenų panangiografija yra įtraukta į vieną iš patvirtinamųjų tyrimų daugelyje klinikinių rekomendacijų, daugiausia kaip alternatyva ilgam stebėjimo laikotarpiui. Mūsų nuomone, agresyvus ir kruvinas smegenų panangiografijos metodas, kuris nėra abejingas net „suplanuotam“ pacientui, yra nepriimtinas esant sunkiausiai sergančiam III koma pacientui dėl šių priežasčių:.

  • Sunku gauti neuroradiologo sutikimą atlikti smegenų panangiografiją tokiam sunkiam pacientui.
  • Kritiškai sergančio paciento perkėlimo į angiografijos kabinetą procedūra yra nepaprastai sudėtinga. Tam būtinas bent 3 darbuotojų dalyvavimas: gaiviklis, rankinis vėdinimas rankomis; paramedikas kontroliuoja lašintuvą narkotikais; ligoninės palydovas.
  • Vienas svarbiausių momentų yra paciento perkėlimas į angiografinę lentelę: 3 iš 9 jo paties stebėjimų įvyko širdies sustojimas, dėl kurio reikėjo defibriliacijos..
  • Ne tik pacientai yra veikiami radiacijos pavojaus, bet ir gaivintojai, kurie yra priversti nuolat vykdyti rankinį vėdinimą.
  • Pacientams, sergantiems III – IV laipsnio galvos smegenų koma, dėl didelio smegenų edemos-tamponado poreikio nustatyti kontrastą per aukšto slėgio metu padidėja spazmogeniškumas, dėl kurio gali išsivystyti vadinamasis klaidingas miego miego pseudo oklūzija..
  • Reikšmingas smegenų panangiografijos trūkumas, palyginti su ultragarso metodais, telemetrija ir EEG, yra tai, kad tai yra vienalaikis tyrimas, kurio metu angiologas kelioms sekundėms gauna informaciją apie kraujo apytaką kaukolės viduje. Tuo pačiu metu yra žinoma, kuo skiriasi ir kinta mirštančio paciento smegenų kraujotaka. Todėl būtent ultragarsinis stebėjimas, o ne trumpalaikė kontrasto praėjimo ar sustabdymo idėja yra pats informatyviausias smegenų mirties diagnozavimo metodas..
  • Dėl smegenų panangiografijos ekonominės išlaidos yra žymiai didesnės.
  • Mirštančio paciento agresyvi smegenų panangiografija prieštarauja pagrindiniam gydymo principui „Noli nosery!“
  • Aprašyti klaidingi neigiami rezultatai trepanirovanny pacientams.

Taigi smegenų panangiografija, nepaisant didelio tikslumo, negali būti laikoma idealia smegenų mirties patvirtinimo metodika..

Radionuklidų diagnostikos metodai, ypač scintigrafija su 99m TC arba vieno fotono emisijos KT su tuo pačiu izotopu, daugelyje šalių naudojami kaip testas, patvirtinantis smegenų mirties diagnozę. Izotopo su kraujo tekėjimu į kaukolės ertmę neatvykimas, vadinamas „tuščios kaukolės“ reiškiniu, beveik visiškai koreliuoja su smegenų panangiografijoje stebimu „sustabdymo reiškiniu“. Atskirai verta paminėti svarbų smegenų mirties simptomą - „karštos nosies“ (karšto nosies ženklo) simptomą, atsirandantį dėl kraujo išmetimo iš vidinės miego arterijos sistemos į išorines šakas, maitinančias veido kaukolės dalį. Šis smegenų mirties patologinis simptomas, pirmą kartą aprašytas 1970 m., Vėliau pakartotinai patvirtintas daugelyje pranešimų. Scintigrafijai dažniausiai naudojama mobilioji gama kamera, leidžianti šį tyrimą atlikti paciento lovoje..

Taigi scintigrafija su 99m Tc ir jos modifikacijos yra labai tikslūs, greitai įgyvendinami ir gana saugūs greito diagnozavimo metodai. Tačiau jie turi vieną reikšmingą trūkumą - nesugebėjimą iš tikrųjų įvertinti kraujotaką vertebrobasilarinėje sistemoje, o tai labai svarbu, kai yra tik supratentoriniai sužalojimai. Europoje ir JAV scintigrafija įtraukta į klinikines gaires kartu su metodais, kurie patvirtina intrakranijinės kraujotakos sustabdymą, pavyzdžiui, smegenų panangiografija ir TCD (žr. 11 skyrių, Ultragarsinė doplerografija ir dvipusis skenavimas)..

Skaitykite Apie Galvos Svaigimą